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基于音乐的干预策略在围产医学中的应用进展

发布时间： 2022-06-16 09:13:09 浏览次数： 10596 次 来源：中华围产医学杂志

 摘  要　

音乐干预作为一种非药物补充支持疗法，在神经康复、精神障碍、特殊儿童、老年医学、癌症治疗、心理健康促进等领域取得了显著的临床疗效，近年来也被逐渐应用于围产期女性，并取得了一定成效。研究证实，音乐干预可为围产期女性提供有效的心理和生理的支持：促进心理健康、提升睡眠质量；改善分娩体验、促进自然分娩；改善母乳喂养、提升高危妊娠管理质量等。此外，音乐干预对促进胎儿的神经发育和提升早产儿生存质量等方面具有良好的效果。但基于音乐的干预策略在围产医学中应用的规范流程及评价标准仍需建立和进一步完善。


【关键词】　音乐疗法；围产期；临床试验

基金项目：重庆医科大学附属第三医院护理骨干科研资助计划（KY08044）；重庆医科大学公共卫生与管理学院“公卫菁英”计划资助项目（GWJY2021006）


音乐作为一种非药物性补充支持疗法，近年来逐步应用于神经康复[1]、精神障碍[2]、特殊儿童[3]、老年医学[4]、癌症治疗[5]、心理健康促进[6]等医疗领域，其有效性和可行性得到了充分验证。妊娠和分娩是女性全生命周期中所经历的特殊时期，可能面临各种危及母胎健康和安全的风险。由于身体激素水平的变化，围产期女性常出现孕吐、脱水、睡眠障碍等生理症状；而自我身份的转变、对流产和分娩疼痛的担忧等因素也会使孕产妇产生恐惧、焦虑、抑郁、孤独、精神紧张等负面感受[7]。若不及时给予适宜的干预措施，将增加女性发生妊娠期并发症及不良母婴结局的风险。有证据表明，音乐有益于围产期女性的身心健康发展，并对胎儿、早产儿及新生儿的生长发育等方面具有良好的干预效果 [8-9]。但现有研究存在干预内容、方法及时长等方面的较大差异及证据等级不高等情况。因此，基于音乐的干预策略（music-based intervention, Mbi）能否在围产领域实现大规模应用值得探讨。本文将音乐干预在围产医学中的实施策略、临床应用、问题分析等方面进行综述，旨在促进我国围产期音乐干预相关研究的开展，并为我国临床医护人员制订相应干预措施提供参考。


一、概述


Mbi是指运用各种形式的音乐来研究治疗效果的所有试验方案，主要包括音乐治疗、音乐医学以及综合性音乐干预措施[8,10]。音乐治疗是一个系统的干预过程，是持有行业资格证的音乐治疗师运用不同层次和维度的音乐体验及音乐元素（旋律、节奏、节拍、音高等），帮助治疗对象实现治疗目标、提升健康水平[11]；从形式上可分为个体和团体音乐治疗，常见方法主要包括接受式（音乐聆听、音乐想象等）、创造式（音乐创作）、再创造式（演唱演奏、音乐游戏等）和即兴式（即兴创作音乐元素、片段或完整的音乐作品）[12]。音乐医学是一种使用“处方音乐”、期望达到特定健康效果的干预方法，通常是临床医生为在医院或接受特殊治疗的患者选择音乐并聆听[8]。该干预措施虽然基于音乐，但通常不具备音乐治疗所特有的治疗关系和音乐互动[1]。相关研究表明，由训练有素的音乐治疗师提供的音乐干预较音乐医学有更好的效果[13]。综合性音乐干预措施是指将音乐与其他药物治疗或非药物疗法进行联合应用的干预方法。在我国，已有学者对围产期综合性音乐干预措施进行初步探索和应用，但目前尚缺乏高质量的临床研究证据。


二、Mbi在产科领域的临床应用


1.促进心理健康，提升睡眠质量：音乐可有效缓解围产期女性的焦虑、抑郁情绪，提升睡眠质量。Garcia-Gonzalez等 [14]对409名孕36周的孕妇实施胎心监护时的音乐干预，结果发现40 min/次、3次/周的音乐聆听能够有效降低孕妇的焦虑状态及特质焦虑水平。Nwebube等 [15]将111名孕妇随机分为2组，干预组给予连续12周、每日20 min的音乐聆听干预，对照组则为持续12周的放松干预，结果发现聆听专门为孕妇制作的音乐能有效降低孕妇的焦虑和抑郁水平。Liu等[16]研究发现，与常规产前护理相比，加入音乐聆听干预不仅能改善孕妇的压力和焦虑，还有益于提升睡眠质量。在一项整群随机对照试验中，具有专业资质的音乐治疗师对袋鼠式护理期间的24名母亲进行歌唱指导，发现歌唱干预不仅有效降低了母亲的焦虑水平、提高母亲和早产儿放松程度，而且增强了母婴之间的情感联结[17]。音乐对围产期女性身心健康的有益影响，可能与音乐诱发大脑的功能变化有关。当人的大脑接受音乐刺激时，音乐会引起杏仁核、海马体和大脑“奖励系统”（如伏隔核、腹侧纹状体、前扣带皮层）等结构的功能改变[18]，同时下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活，人体将产生内分泌效应，继而引起由压力诱导的皮质醇水平的下降、促使人产生愉悦情绪[19-20]。除此之外，音乐还通过下丘脑-脑干-自主神经系统的路径对人体产生心血管反应[1]，激活副交感神经、触发乙酰胆碱的释放，通过迷走神经影响包括心脏在内的目标器官，使人体心率、耗氧量、血压和血糖降低，同时减少儿茶酚胺的释放，最终达到促进睡眠和身心放松的目的[21]。

2.改善分娩体验，促进自然分娩：在分娩期间疼痛管理的补充支持疗法中，音乐干预是最安全且最简单的方法之一。Smith等[22]研究发现，音乐降低初产妇分娩疼痛的效果在潜伏期最为明显。一项研究将60名有自然分娩意愿的初产妇随机分配到音乐干预组（n=30）和对照组（n=30）,结果发现干预组产妇在分娩潜伏期的疼痛、焦虑水平较对照组均显著下降，但在活跃期没有显著变化[23]。Cochrane数据库分析了来自37个试验的数据，与安慰剂联合药物镇痛相比，音乐联合药物镇痛可更有效地减轻剖宫产术后疼痛[24]。音乐对减缓疼痛的作用，可能是由于音乐引起脑垂体反应并触发其释放内啡肽等内源性阿片类物质[25]，从而阻断疼痛感知，但其临床效果尚存在争议。一项meta分析共纳入了5项研究共392名初产妇，结果发现与常规护理相比，音乐干预能够降低初产妇在分娩期间的疼痛评分，但差异无统计学意义[25]。关于音乐干预对分娩方式影响的研究较少。有研究将409名接受常规产前护理的孕晚期女性随机分为音乐干预组(n=204)和对照组(n=205)，观察分娩相关参数发现音乐组女性的第一产程时长较对照组更短（4 h 36 min与5 h 54 min）、药物诱导率更低（31.37%与45.85%）、自发分娩率更高（68.63%与54.15%）[26]。此外，音乐干预还可以提供多方面的产时心理支持，例如促进放松、减轻压力、提升女性在分娩时的自我效能感[27]?？杉?，音乐能够改善围产期女性的分娩体验、促进自然分娩，但未来还需进一步的研究来提高循证依据强度。

3.改善母乳喂养，提升高危妊娠管理质量：当母亲感到焦虑、压力、恐惧、悲伤、疲劳或疼痛时，催产素可以通过触发肾上腺素来阻止催乳反射[20]，从而影响母乳喂养的时间。国内有学者将20名处于母乳喂养期的初产妇纳入研究，均接受经随机分配的6次干预措施（包括放松冥想、音乐干预、灯光调节、放松冥想联合灯光调节、音乐联合灯光调节以及空白对照），每次干预的间隔时间为1~3 d，结果表明与音乐有关的干预措施（如音乐干预和音乐联合灯光调节）可有效降低母亲的血压、心率及压力感知，并明显提高放松程度[28]。Da?li和?elik [29]对73名早产儿母亲进行30 min音乐干预和按摩，结果发现与干预前相比，母亲的焦虑得分下降、泌乳量增加，且聆听音乐较按摩能增加泌乳量。音乐可能是通过刺激产妇催产素和内啡肽的释放，减少焦虑和压力，促进母乳分泌进而增加母乳量[30]。但目前音乐对促进泌乳的研究结果并不完全一致。Vari?o?lu和Güng?r Satilmi?[31]探索新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）早产儿母亲行音乐干预对泌乳的影响，该研究将40名早产儿母亲随机分为对照组（n=20）和干预组(n=20)，所有母亲均在第1天接受相同的泵乳训练，从第2天开始对照组进行15 min/次、2次/d、持续3 d的泵乳，干预组在此基础上同时接受音乐干预，结果发现，相较对照组，干预组母亲的泌乳量在泵乳第3天时显著增加；与干预前相比，干预组最终测得皮质醇水平显著降低，表明音乐能够有效调节母亲的压力。一项meta分析纳入5项研究共554名产妇进行分析，结果显示音乐干预对母乳分泌有积极作用但效果较低，提示还需要更多的研究来证实音乐对促进泌乳的效果[32]。同时现有研究多选择正常妊娠的孕产妇作为研究对象，关于音乐干预应用于高危孕产妇的研究较少且观点不一。Toker和K?mürcü[33]对土耳其的70名子痫前期孕妇进行随机分组，干预组（n=35）接受30 min/d、共7 d（产前5 d、产后2 d）的土耳其古典音乐聆听，对照组（n=35）接受常规护理，结果发现干预组孕妇的产前收缩压及舒张压下降幅度较对照组更大、产后舒张压较对照组更低（P值均<0.05）。但也有研究结果显示，音乐对血压的确切影响尚不明确[34]。因此，音乐对高危孕产妇可能造成的近远期影响仍需要进一步关注。


三、Mbi在胎儿及新生儿领域的临床应用


1.促进胎儿神经发育，培养音乐感知力：胎龄25周时，胎儿听觉系统逐渐发育成熟，能够听到子宫外的声音，胎儿对声音做出运动反应的敏感性（如高强度声音刺激将提高胎儿的运动反应、加快其心率，低强度声音刺激相反）也迅速增强[35]。研究发现，孕妇因不良情绪导致的激素紊乱可能通过胎盘传给胎儿，对其造成长期伤害，如导致儿童行为问题和行为障碍[36]，而音乐能够激活人体下丘脑-垂体-肾上腺轴并介导下丘脑-垂体-性腺轴，调节相关激素水平，这种积极刺激可以通过内分泌系统传递给胎儿，影响胎儿的生长发育[37]。国外有研究 将409名妊娠晚期孕妇随机分为音乐干预组（n=204）和对照组（n=205），在胎心监护前后及新生儿出生后进行指标测量，结果发现音乐通过刺激自主神经系统激发胎儿生理变化，使胎儿的基础心率加快、增强胎儿的反应性[38]。同时有研究证实，相较于未知的音乐，胎儿对较为熟悉的音乐生理反应更加明显[39]。有研究通过脑磁图来评估胎儿的听觉诱发反应，发现胎儿不仅能够感知音乐频率的变化，而且能够区分声音强度的变化[40]，而音乐刺激被证实有助于促进胎儿出生后音乐能力的发展，尤其是对基本节奏和音调模式的反应和处理过程等方面[35]。

2.提升早产儿生存质量，促进亲子关系：NICU中的声音环境是早产儿必须面对的一个异于母亲子宫的、较为嘈杂且不稳定的环境。父母作为早产儿生存环境中的一部分，可以通过观察早产儿的身体反应来调整亲子互动的频率和方式，从而影响早产儿的社会情绪发展[41]。Lordier等[42]对胎龄33周的早产儿进行每周5次、每次8 min的音乐聆听干预，结果发现音乐聆听可以促进NICU早产儿听觉和感觉运动神经网络的发育，使其更接近足月新生儿的功能性大脑结构。国外一项定量与定性结合的纵向研究报告，在早产儿住院期间和出院后3个月内进行以父母主导的歌唱干预，可以有效促进早产儿的神经反应性、增强亲子互动和亲密关系[43]。Kraft等[44]对荷兰某NICU中早产儿进行了一项随机对照的现场音乐治疗试验，其中干预组（n=30）接受2周、每次15 min、共计6次的音乐干预，内容包括音乐聆听、乐器演奏（吉他、海洋鼓等）和音乐歌唱等，将等待接受干预的早产儿作为对照组（n=29），结果发现，早期NICU音乐治疗不仅能够促进早产儿与父母的亲子互动，还能够明显减轻早产儿母亲的焦虑情绪。然而，虽然现有研究对早产儿音乐干预的强度和持续时间通常有描述和报告，但其他音乐组成部分（如节奏、类型、音量等）缺乏相应的解释，并且由于某些结果的异质性，未来还应进行更大样本量、设计更严谨的临床研究来验证效果。


四、总结与展望


音乐作为一种经济、安全、实施简单的补充支持疗法，在围产医学领域已得到一定程度的疗效验证，但我国开展围产期音乐干预还需要注意以下几点：（1）临床应用流程的规范化。总体而言，围产期音乐干预尚缺乏明确的标准，如研究工具、音乐类型、介入时间、干预时长、评价指标的选择标准等。因此，今后的研究需进一步规范音乐干预的流程及评估标准。（2）围产期女性孕育需求的差异性。随着我国“三孩政策”的开放，非常有必要针对不同孕育需求的女性制订适宜的音乐干预策略，实现干预的分层化和个性化，同时应注重开展家庭式音乐干预，发挥家人及伴侣的支持作用。（3）目标人群的局限性。目前，大多数研究的对象为正常妊娠女性，尚缺乏针对高危妊娠患者的高质量证据。为响应国家《母婴安全行动提升计划》的号召、助力实现“健康中国2030”的目标，未来可扩展“音乐干预助力高危妊娠管理”，探索音乐对高危孕产妇的健康促进作用，以进一步提升围产期医疗服务水平。（4）干预介入时间的局限性。现有研究多集中于女性围产期的某个阶段，未来研究可将音乐干预策略扩展到围产期女性产前-产时-产后全时期，为围产期女性提供全过程、全方位的支持。（5）研究模式的局限性。尽管音乐对围产期女性身心支持的效果得到了普遍认可和接受，但要确保干预的顺利进行也存在中国人口基数大、人工成本高、场地受限等方面的问题和缺陷，因此未来可联合互联网平台和人工智能等技术，发展更为创新和实用的围产期音乐干预模式。

“全生命周期健康”为建设“健康中国”提供了重要理论指导，女性健康作为全民健康的重要基石，直接关系下一代的健康和出生人口的素质，影响到家庭及整个社会的卫生健康水平。Mbi在改善母婴健康方面有着很大的潜力和价值，从事围产领域工作的医护人员应当重视其研究及应用，并通过音乐治疗学与产科、儿科、保健科等多学科共同参与，医护人员的密切配合以及持续的临床实践来优化干预方法和内容，以增强音乐干预方案的可操作性、可重复性和可评估性，最终达到促进母婴身心健康、改善其生活质量的目的。


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本文引用格式：王旭, 范尧, 俞丽丽. 基于音乐的干预策略在围产医学中的应用进展 [J] . 中华围产医学杂志, 2022, 25(5) : 384-387. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20211101-00910.