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关于叶酸的推荐量：

1型或2型糖尿?。篠OGC将其归为中危：1mg/天；ACOG：0.4mg/天；2008 NICE：5mg/天，BMI≥30kg/m²：2010 RCOG将其归为高危：5mg/天。

高剂量叶酸补充高危人群争议：肥胖（BMI≥30kg/m²）、糖尿病及使用抗癫痫药物女性。我国2017年指南将其纳入中危管理，建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始每日补0.8-1.0mg叶酸，直至妊娠满3个月。

我国2023年7月发布了《围孕期维生素D管理规范》，其中提到维生素D不足者：补充400～800IU/d；维生素D缺乏者：补充800～2000IU/d；维生素D严重缺乏者：先给予负荷剂量（≥2000IU/d），达到正常水平后(>30ng/ml)，如存在光照或食物受限，可继续给予生理需要量维持治疗。

乳糜泻人群：乳糜泻是一种自身免疫性胃病，其特征为近端小肠粘液的慢性炎症状态。它是一种多因素疾病，通常与自身免疫性1型糖尿病有关?；加腥槊有旱呐孕枰苹攀常匀繁Ｉ攀澈凶愎坏南宋?，并及时补充维生素和矿物质（铁、复合维生素B、叶酸、钙、维生素D）。在糖尿病患者中，无麸质饮食可能会导致血糖波动，这是由于食物的肠道吸收受损以及许多无麸质食物的高碳水化合物和低纤维含量。最近的一项研究表明，患有GDM的乳糜泻女性胎儿更容易出现大于胎龄儿（LGA）。

减重术后人群：根据指南建议，女性在接受减重手术后至少18个月后开始计划妊娠，在怀孕前对营养状况进行全面的临床评估（特别是对于手术后体重下降但仍超重或肥胖的女性）。当体重处于稳定状态且微量营养素得到补充后开始计划妊娠，可有效降低新生儿并发症风险。孕前及孕期均应监测微量营养素，特别是维生素A、D和B12、钾、铁、叶酸、钙和磷，并在受孕前和整个怀孕期间进行维生素和矿物质的补充（表3）。尤其是必须在受孕前至少1个月和整个怀孕前三个月服用叶酸（400ug/天，如果仍处于肥胖状态，则服用5mg/天）。孕期应停止使用含有视黄醇形式维生素A的复合维生素制剂。

表3 减重手术的孕妇推荐蛋白质、维生素和矿物质摄入量

妊娠合并糖尿病人群进行医学营养治疗（MNT）的目标是确保母婴获得良好的营养，保证摄入充足的宏量和微量营养素，实现最佳的血糖控制，避免出现酮症。

孕前规划：对于孕前糖尿病的孕妇，必须在孕前根据其孕前BMI，饮食习惯等，个性化制定饮食方案（证据等级Ⅲ，推荐强度B）。在孕期需要定期会诊（至少每三个月一次），以根据妊娠的不同阶段调整能量摄入。（证据等级Ⅲ，推荐强度A）

碳水化合物比例：占比40-50%，优先选择低升糖指数（GI）食物，以更好地控制血糖水平。

分餐策略：分5-6餐进食，早餐占10-15%、午餐占20-30%、晚餐占30-40%，避免集中摄入碳水化合物。加餐也能有效减少胰岛素治疗期间可能出现的血糖快速波动。（证据等级Ⅳ，推荐强度B）

胰岛素启动标准：饮食控制1周后，若≥30%血糖值超标，需启动胰岛素治疗。（证据等级Ⅲ，推荐强度C）

妊娠合并肥胖人群应由多学科团队进行跟踪（糖尿病医生、妇产科医生、营养科医生等），为孕妇制定个性化且能保证孕期体重适当增长的饮食计划。能量摄入按孕前基础值减少30%，但需保证每日≥1500kcal和175g碳水化合物摄入，以预防营养不良、酮症和新生儿体重过轻的发生。

孕前纠正贫血及补充VitD：孕前需纠正贫血，使Hb>12g/dL，维生素D水平>30ng/mL，以降低孕期风险。

术后营养监测：胃旁路术后铁吸收率下降50%，袖状胃切除维生素B12缺乏率增加30%，需加强相关营养素的监测。

分餐策略：孕期采用分6-8小餐的方式进食，液体与固体食物间隔30分钟，以减轻肠胃负担。

倾倒综合征预防：通过合理的分餐和饮食搭配，避免倾倒综合征的发生，保障孕妇和胎儿的健康。

在营养补充剂领域，肌醇（Inositol）作为一种胰岛素增敏剂，可通过激活PI3K/Akt信号通路增强β细胞功能。D’Anna团队的研究发现，每日补充4000mg肌醇可使GDM患病率降低68%（证据等级Ⅰ，推荐强度B）。Corrado et al.2020年研究表明，肌醇联合饮食控制时可使胰岛素使用率降低40%。

相较之下，益生菌的临床应用仍存争议。Wickens et al.2017年研究显示，Lactobacillus rhamnosus HN001菌株可降低GDM风险32%，但不同菌株对GDM风险的影响存在差异，可能存在菌株特异性。未来需要进一步研究不同菌株的作用机制和效果，以明确益生菌在GDM干预中的应用，探索更精准有效的干预方案。

哺乳期营养管理需根据生理特征及特殊人群需求制定个体化方案。根据LARN2024国际指南，产后6个月内建议每日增加500kcal能量摄入，其中330kcal应来自母体储备，此阶段合理体重下降速率为每月0.5-1kg。当泌乳量降至600ml/日时，能量补充需调整为400kcal/日（证据等级Ⅰ，推荐强度A）。哺乳期蛋白质需求显著增加，从孕前0.8g/kg增加到至少1.1g/kg。值得注意的是，乳汁合成所需的钙优先来源于骨骼系统，断奶后骨骼中的钙质会得到补充而恢复，因此并不推荐在哺乳期常规补钙。但素食主义者例外，由于其特殊的饮食习惯，建议哺乳期仍要注意钙剂的补充。

肥胖母亲可能出现泌乳延迟，其催乳素分泌速率较正常体重者降低18-25%，可根据自身情况调整哺乳频率，肥胖母亲通过母乳喂养可降低婴儿日后肥胖的风险。

减重术后女性建议哺乳至少6个月，有胃束带术者需在哺乳前解除束带限制，并每三个月检测微量营养素。

糖尿病母亲在哺乳期胰岛素敏感性提升30%，需对应调整降糖方案，建议采用动态血糖监测预防低血糖的发生；同时应保证DHA摄入量≥200mg/d优化乳汁营养成分，满足婴儿生长发育的需求。