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引用本文：郑伟军,方一凡,吴典明,等.不明原因新生儿肠穿孔诊治经验总结[J].中华实用儿科临床杂志,2025,40(2):101-104.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20240714-00441.
作者贡献声明：郑伟军：数据收集、文章撰写、统计分析；方一凡、吴典明：写作指导、对文章的知识性内容作批评性审阅；严磊、陈飞、王翔、陈颖?。菏菔占⒎治鼋馐褪?；林志雄：设计方案、患儿随访及数据收集；刘明坤：写作指导、设计方案、对文章的知识性内容作批评性审阅
摘要 目的 总结不明原因新生儿肠穿孔的诊治经验。 方法 病例总结?；毓诵苑治?017年10月至2023年10月在福建省儿童医院接受手术探查且探查时病因不明确的肠穿孔病例资料，探讨其穿孔特点、病理特点、病因分析及手术方式，总结诊治经验。 结果 共纳入21例新生儿不明原因肠穿孔病例，其中男15例，女6例；足月儿（12例）多于早产儿（9例）；正常出生体重儿（12例）多于低出生体重儿(9例)。术中穿孔部位：回肠13例，结肠8例；穿孔直径0.5～2.0 cm；单处穿孔20例，两处穿孔1例。患儿均行肠壁全层多点活检及肠造瘘术，术后病理报告：10例确诊先天性巨结肠；8例诊断巨结肠同源??；3例报告找到正常神经节细胞，其中2例为自发性肠穿孔，1例为胎粪性肠梗阻。术后放弃治疗3例，死亡1例，17例患儿一期出院。9例先天性巨结肠患儿3~6月龄行巨结肠根治术；8例巨结肠同源病中6例经评估后行关瘘术，其中1例关瘘术后无法排便、腹胀，再次行Santulli肠造瘘术，另2例仍在随访；2例自发性肠穿孔和1例胎粪性肠梗阻于3月龄行关瘘术，排便正常。 结论 不明原因新生儿肠穿孔需考虑肠神经元发育异常症、胎粪性肠梗阻合并肠穿孔及自发性肠穿孔；建议行肠造瘘术及肠多点活检术，待病理明确诊断后再进一步处理；Santulli肠造瘘术是可行的分期手术方式。 关键词 婴儿，新生；肠穿孔；外科手术；肠神经元发育异常症 新生儿消化道穿孔起病急，进展快，是威胁新生儿生命的一类急腹症，及早诊断及手术是救治该类患儿的有效方法［1］。新生儿消化道穿孔的病因、部位多种多样，作者临床工作中发现部分新生儿肠穿孔病例在剖腹探查时仍无法明确病因，为不明原因新生儿肠穿孔（unexplained neonate intestinal perforation，UNIP）。本研究回顾性分析UNIP患儿的临床表现、手术方式、病理特点及治疗效果，并进行经验总结，为临床提供参考。 1 资料和方法 1.1 研究对象 病例总结?；毓诵苑治?017年10月至2023年10月福建省儿童医院收治的UNIP病例资料。纳入标准：（1）术前诊断新生儿消化道穿孔；（2）临床资料完整；（3）腹腔探查后肉眼无法明确病因。排除标准：（1）医源性的消化道穿孔，如体温计插入所致直肠穿孔；（2）腹腔探查后病因明确病例，如新生儿出血坏死性肠炎、新生儿阑尾炎、胃穿孔、梅克尔憩室并穿孔、肠闭锁伴穿孔等。本研究通过福建省儿童医院医学伦理委员会批准（批准文号：2022KYLLR03017），患儿监护人均知情同意。 1.2 一般资料 共21例患儿纳入本研究，男15例，女6例，其中最小年龄为出生1 h；足月儿12例，早产儿 9例；出生体重（3 600±1 002） g(930～4 300 g)；正常出生体重儿（12例）多于低出生体重儿(9例)。 1.3 手术方式 21例均行肠造瘘术。8例结肠穿孔病例中7例行穿孔处修补及末端回肠造瘘术（4例双腔造瘘，3例单腔造瘘），1例行结肠单腔造瘘。13例回肠穿孔中，行穿孔处回肠造瘘11例（4例双腔造瘘，7例 Santulli 肠造瘘术），2例行回肠穿孔处肠修补+结肠单腔造瘘。Santulli肠造瘘术示意图见图1。 2 结 果 2.1 临床表现 患儿均伴有腹胀、呕吐、拒奶症状。伴有排血便2例；有胎粪排出异常10例，其中生出24 h未排胎便7例，出生72 h胎便未排净3例；4例查体见腹壁红肿（图2）；肝浊音界消失9例；肛门指诊直肠包裹感8例；合并不同程度休克4例；合并呼吸衰竭6例；合并颅内出血1例；合并皮肤硬肿症2例。 2.2 术中所见及处理 探查后首先取腹水送细菌培养，找到穿孔位置后吸尽胎粪，用温生理盐水冲洗腹腔，减少肠内容物外漏。穿孔部位：回肠13例［其中6例末端回肠，最后4例（66.7%)诊断为肠神经元发育异常症（intestinal dysganglionosis,IDs）］，结肠8例［升结肠4例（3例位于盲肠），横结肠2例，降结肠1例，乙状结肠1例］，穿孔直径0.5～2.0 cm；单处穿孔20例，两处穿孔1例；部分术中所见如图3所示。 根据情况取直肠上段、乙状结肠、降结肠、横结肠、末端回肠、穿孔处肠管全层肠组织送快速冰冻活检11例（作者单位病理科无夜间急诊快速冰冻检查），21例组织标本均行石蜡病理检查。术中快速冰冻活检报告 7例肠组织未见明确神经节细胞，4例肠管可见神经节细胞，发育差。术后病理：18例诊断IDs，包括10例先天性巨结肠（Hirschsprung disease,HD）、8例巨结肠同源病(Hirschsprung disease allied disorder,HAD)；其中回肠穿孔10例（55.6%），升结肠穿孔4例（22.2%），横结肠穿孔2例（11.1%），降结肠穿孔1例（5.6%），乙状结肠穿孔1例（5.6%）。3例找到正常神经节细胞，其中2例考虑自发性肠穿孔（spontaneous intestinal perforation,SIP），1例考虑胎粪性肠梗阻（meconium ileus,MI），穿孔部位均位于回肠。 2.3 随访 21例中术后放弃治疗3例（2例回肠穿孔，1例结肠穿孔），1例（乙状结肠穿孔）因术后合并多器官功能衰竭死亡。随访至2024年3月，时间5个月至6年。存活17例，其中2例HAD术后造瘘口持续不排便、反复腹胀，再次行开腹手术，往近端回肠行Santulli单腔造瘘术。经积极治疗后均达出院标准并定期随访。存活9例HD患儿，3~6月龄行巨结肠根治术。8例HAD中6例经评估后行关瘘术，其中1例关瘘术后无法排便、腹胀，再次行Santulli肠造瘘术；另2例仍在随访。2例自发性肠穿孔和1例单纯MI患儿3月龄行关瘘术，排便正常。 3 讨 论 新生儿肠穿孔是最常见的新生儿消化道穿孔，导致新生儿肠穿孔的原发病主要包括：新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、IDs、肠闭锁、SIP等［2］。及时诊断、及时治疗对改善感染中毒性休克、提高生存率至关重要。UNIP在术中处理上有别于其他原因引起的肠穿孔，如处理不当，致残率及病死率非常高，也会给二期手术带来困难。本研究中21例UNIP最后确诊的病因主要有HD、HAD、SIP以及MI。目前关于UNIP的文献报道相对较少，值得临床探讨。 本研究中引起UNIP最常见的病因是IDs，是一类因肠神经发育异常所致肠道运动功能障碍型疾病，IDs包括HD及HAD［3］。目前国内将HD分为5个亚型：短段型、常见型（普通型）、长段型、全结肠型、全肠型。部分学者还提到超短段型巨结肠，即狭窄肠段局限于直肠末端［4］。HD典型症状为胎便延迟排出、反复腹胀便秘。理论上HD无神经节细胞的肠段越长，其症状越严重、出现时间越早。超短段型巨结肠临床症状较轻，全结肠型和全肠型较重。但临床实际中，全结肠型，特别是早产儿全结肠型，其临床症状出现往往比预期要晚得多，有的甚至延续至青春期发病［4］。HAD是指某些有类似HD的表现，但直肠存在肠神经节细胞的疾病。2017年日本指南将HAD分为肠神经节未成熟症、肠神经节减少症等7种亚型,指南中提到对于肠神经节减少症的诊断，推荐在2月龄后的手术再采集肠壁组织标本确认神经节细胞数量的减少［5］。国内学者提出神经节细胞未成熟症在4岁以前不应做出诊断［6］?？悸切律ι窬⒂涣肌⒉±砑觳夥椒ㄊ芟藜安±砜埔绞φ锒纤?，在新生儿期诊断HAD有待商榷。本研究将术中病理发现肠神经节未成熟、肠神经节减少纳入HAD。 IDs患儿由于远端结肠或直肠痉挛，使得近端结肠甚至小肠扩张，新生儿肠壁薄，肠腔压力升高，导致静脉淤血和缺血，最终发生肠穿孔。需要注意的是，本研究中仅2例术中可见远端结肠痉挛改变，其余病例未见典型改变。另外，IDs穿孔部位经常位于极度扩张的肠管处，但由于短段型及常见型HD不易出现肠管高度扩张导致肠壁坏死穿孔，因此出现坏死穿孔常为长段型、全结肠或全肠型HD。因为在全结肠或全肠型HD中远端肠管并不一定像常见型HD肠管那么挛缩细小，有时候无法通过远端肠管挛缩情况判断是否为IDs［7］，所以作者把这类疾病也纳入UNIP研究。关于IDs合并肠穿孔的部位，Stringer 和Drake［8］指出HD穿孔多在乙状结肠、升结肠、降结肠和末端回肠。耿其明等［9］报告11例新生儿HD肠穿孔均发生在结肠。本研究中，IDs穿孔部位最多见于回肠（10例，55.6%），升结肠（4例，22.2%）次之。值得注意的是，有6例末端回肠穿孔中，最后 4例诊断为IDs，约为66.7％，与Amin等［10］报告的基本一致，另外4例升结肠穿孔中有3例位于盲肠，提示回盲部穿孔应警惕IDs。 SIP定义为肠壁穿孔<1 cm，穿孔周围组织正常且无NEC表现，早产儿、低出生体重儿多见［11-12］。研究表明,SIP与NEC是2种不同病因引起的过程，病变也有区别［13］。本研究病例中有2例确诊为SIP，2例均为早产、低出生体重儿，穿孔点均位于小肠中段，与文献报道的新生儿SIP部位多为回肠末端有区别［13-14］，考虑可能原因为目前关于SIP研究较少，多数是个案报道，仍需深入探讨研究。SIP多为单发的穿孔，其诊断的重要依据是组织活检，特征性表现为肠道黏膜及固有层炎症和嗜酸性粒细胞浸润（每高倍镜视野下超过20个嗜酸粒细胞即可判断为浸润）［14］。本研究中有1例末端回肠穿孔，术中结肠远端可及稠厚黏滞的胎便，术后根据病理结果及造影所见诊断MI。Lozinsky和Morais［15］指出临床上可能将MI误诊为全结肠型巨结肠而开腹探查。临床上MI可分为简单MI和复杂性MI，简单性MI定义为出生后48 h不能排出胎便，且无其他合并症；复杂性MI胎便梗阻常有合并症，如肠坏死、肠穿孔［16］。对于复杂性MI，因其手术指征确切，手术探查不会出现阴性结果，但是对于术中诊断仍存在困难，需要结合病理及术后恢复等综合情况判断。国内外大多数学者认为该病与囊性纤维化密切相关［17］，后者确诊需要行纤维囊性病变的基因检测、发汗试验及胎便的生化检查［18］。本研究仅靠临床表现、病理及影像学资料排除纤维囊性病变，是不足之处。对于穿孔数量，本组病例中20例为单发穿孔，考虑梗阻近端肠管高度扩张穿孔后肠腔内压力降低，一般很少造成其他肠段继续高度扩张穿孔［19］。有1例患儿2处穿孔，考虑可能与该病例术前合并HD相关性小肠结肠炎有关。有报道指出多发穿孔是死亡的危险因素之一［16］，需要引起临床注意。 关于UNIP的术中处理，建议行肠造瘘+肠多点活检术，待术后石蜡病理切片报告后再进一步治疗，避免误诊、漏诊造成术后再次梗阻、穿孔的风险。造瘘部位应根据肠穿孔部位、肠管外观形态、术中冰冻病理综合判定。对于结肠穿孔，如术中能明确诊断巨结肠伴发穿孔且穿孔部位为扩张段肠管，则优先选择穿孔处肠管做造瘘；如无快速冰冻条件，则建议行肠穿孔修补后，在回肠末端造瘘。对于回肠穿孔，本研究中1例患儿术中确诊为巨结肠，行升横结肠肝曲造瘘，其余病例均行肠多点活检及穿孔处肠造瘘术。本组有1例术后造瘘口不排便，再次于瘘口近端回肠行Santulli肠造瘘，这也提醒在造瘘时需慎重选择造瘘部位以及行瘘口组织快速冰冻活检的必要性。关于造瘘方式选择，对于明确为巨结肠的病例，采取结肠造瘘可行单腔或者双腔攀式造瘘术。而对于小肠造瘘或者病因不明确的病例，作者认为Santulli肠造瘘术有其优点：（1）保持了肠道的连续性，避免远端肠道废用萎缩，?；ち顺Φ鲤つ?；（2）后期根据瘘口排便情况、封堵瘘口后肛门排便情况及钡剂造影等情况等综合判断穿孔病因、关瘘时机以及二期手术方式的选择。本研究7例患儿采取了小肠Santulli造瘘，取得了良好的临床效果。 综上，对于UNIP需要考虑IDs、MI合并肠穿孔及SIP；术前病史、术中肠管形态及术中快速冰冻病理有助于初步诊断；处置方式上建议行肠造瘘、肠多点活检术，待石蜡病理明确诊断后再进一步处理；Santulli肠造瘘术是可行的分期手术方式。
